personalmarket.ru

Операция на локтевом суставе

Операция на локтевом суставе

Операции эндопротезирования локтевого сустава успешно проводятся на протяжении многих лет. Многие люди, которые страдали от боли в локтевом суставе и артрита, испытали облегчение и восстановили подвижность с помощью тотального эндопротезирования локтевого сустава. А поскольку медицина постоянно занимается разработкой новых материалов и процедур, результаты лечения продолжают улучшаться. Частота осложнений после тотального эндопротезирования локтевого сустава является низкой. Серьезные осложнения, такие как инфекция локтевого сустава, возникают менее чем в 5,0% случаев. Тяжелые медицинские осложнения, такие как инфаркт или инсульт, случаются еще реже. (Конечно, хронические заболевания могут увеличить вероятность осложнений.)

Каждая хирургическая процедура имеет свои риски и преимущества. Результаты вашей операции будут зависеть от ваших личных обстоятельств и от восстановления, которое занимает много времени. Несмотря на то, что нет никаких гарантий успеха, к преимуществам можно отнести избавление от боли и возвращение нормальной функции локтя.

Во время проведения операции и после нее может возникнуть любая из следующих реакций или осложнений, которая может потребовать медицинского вмешательства (в частности, повторная операция) и удаления импланта:

Инфекция

Риск развития инфекции существует при любом хирургическом вмешательстве. Согласно недавно проведенному исследованию, в первые два года после операции инфекция развивается приблизительно в 5,0% случаев. Если инфекция возникает после тотального эндопротезирования локтевого сустава, чаще всего она вызывается бактериями, которые попадают в кровоток во время стоматологических процедур, или возбудителями инфекций мочевыводящих путей, кожи или ногтей. В редких случаях возникновение этих осложнений может задержать полное выздоровление.

В течение первых двух лет после операции на локтевом суставе вам следует принимать антибиотики с профилактической целью перед стоматологическими или хирургическими процедурами, во время которых бактерии могут проникнуть в кровоток. Уточните у наблюдающего вас ортопеда и стоматолога, нужно ли вам принимать антибиотики в профилактических целях перед другими процедурами.

Остеолиз

Кость рядом с имплантом локтевого сустава может разрушиться (это явление носит название остеолиз) вследствие реакции вашего организма на частицы, которые могут образоваться в результате:

  • Прямого контакта металлических и пластиковых компонентов
  • Контакта между компонентами локтевого сустава и костным цементом
  • Контакта между компонентами локтевого сустава и частицами естественной кости, которые обнаруживаются между движущимися частями локтя и которые могут привести к образованию еще большего количества частиц или причинить вред компонентам импланта.

Перелом импланта

Был зафиксирован случай перелома импланта после тотального эндопротезирования локтевого сустава. Обычно такое случается:

  • У пациентов с чрезмерными ожидаемыми результатами эксплуатации эндопротеза
  • Физически активных пациентов

Чтобы свести к минимуму возможность перелома импланта, важно соблюдать рекомендации врача и избегать чрезмерных нагрузок или неподходящих видов деятельности.

Другие риски

  • В будущем в любой момент может потребоваться удаление и(или) замена имплантационной системы или ее компонентов
  • Были также зарегистрированы редкие случаи возникновения аллергических реакций на металл, содержащийся в имплантах локтевого сустава. Если у вас наблюдаются симптомы аллергии, сообщите об этом врачу.
  • Смещение может возникнуть из-за неправильной установки компонентов импланта
  • Компоненты импланта могут расшататься или сместиться из-за неправильного цементирования, от удара при падении или соударений
  • Сердечно-сосудистые осложнения, связанные с использованием костного цемента, включают образование кровяных сгустков, снижение артериального давления, сердечный приступ и, в редких случаях, смерть
  • Могут быть повреждены нервы, мышцы или кость.

Когда операция эндопротезирования локтевого сустава нецелесообразна

Учитывая риски, ваш хирург может решить, что операция на локтевом суставе не подходит вам, если, среди прочего:

  • У вас имеется инфекция или была инфекция в прошлом
  • У вас недостаточное количество костной ткани, или кость недостаточно прочна, чтобы поддерживать новый локтевой сустав
  • У вас повреждены нервы в области локтевого сустава
  • У вас повреждены или атрофированы мышцы локтевого сустава
  • Ваши кости не развиты или выросли неполноценно
  • У вас наблюдается выраженный костный дефицит или сильная потеря костной массы (остеопороз)
  • Ваш локтевой сустав был ранее сращен, и он стабилен, функционален и не причиняет боли
  • У вас ревматоидный артрит и присутствует/в анамнезе поражение кожи (в связи с повышенным риском заражения)
  1. Little CP, Graham AJ, Carr AJ; Total elbow arthroplasty: a systematic review of the literature in the English language until the end of 2003. J Bone Joint Surg Br. 2005 Apr;87(4):437-44.

Принципы и содержание основных этапов операций при контрактурах локтевого сустава

Доступы при операциях по поводу контрактур локтевого сустава

Из большого разнообразия возможных доступов наиболее часто используют задний и передневнутренний доступы, что создаст возможность открытого вмешательства на элементах передней и задней локтевых ямок (рис. 29.3.1).

Для вмешательства на задней локтевой ямке используют задний доступ с рассечением (и часто с удлинением) сухожилия трехглавой мышцы плеча. При выполнении этого доступа учитывают близкое расположение локтевого нерва, входящего в верхний локтевой канал. При необходимости транспозиции локтевого нерва линия доступа может быть удлинена.

Для доступа к передней локтевой ямке предпочтительно использовать передневнутренний доступ, который предполагает отделение мышц-сгибателей от места прикрепления к внутренней части мыщелка плечевой кости. Это обеспечивает широкий подход к передней поверхности локтевого сустава, но может потребовать идентификации и мобилизации расположенных в этой зоне магистральных сосудов и срединного нерва.

Читать еще:  Физкультура при артрозе

Данный доступ легко обеспечивает и транспозицию локтевого нерва на переднюю поверхность плеча.

Пересадка кожно-фасциальных лоскутов при обширных рубцовых изменениях кожи

Наиболее часто хирург стоит перед необходимостью восстановления полноценного кожного покрова задней поверхности сустава. Для этого могут быть использованы следующие комплексы тканей, имеющие относительно равномерную и небольшую толщину:

1) лучевой лоскут на центральной сосудистой ножке способен перекрыть любую зону локтевого сустава, однако может оказаться недостаточным для замещения значительных по величине дефектов, расположенных на его задней поверхности;

2) локтевой лоскут на центральной сосудистой ножке может быть использован для замещения дефектов тканей, расположенных на задневнутренней поверхности локтевого сустава; в то же время возможности его применения ограничены из-за трудностей выделения сосудистой ножки в верхней трети предплечья;

3) свободный окололопаточный лоскут способен замещать значительные по величине дефекты тканей и может оказаться предпочтительным при необходимости включения в комплекс тканей островковых мышечных лоскутов, имеющих значительную дугу ротации; эти лоскуты могут сыграть важную роль в пломбировке пространств в области локтевых ямок;

4) свободный лучевой (локтевой) лоскут с соседнего предплечья обладает исключительными возможностями для формирования сложных поликомплексон тканей с заданным расположением их отдельных частей;

5) наружный лоскут плеча на периферической сосудистой ножке может быть перемещен на наружную, переднюю и заднюю поверхности локтевого сустава.

Следует подчеркнуть, что пересадку комплекса тканей выполняют после завершения манипуляций в полости сустава и окончательного определения деталей последующей реконструкции.

Размеры кожной части лоскута определяют в положении почти полного сгибания предплечья.

Удлинение (пластика) сухожилия трехглавой мышцы плеча

Удлинение сухожилия трехглавой мышцы плеча является почти обязательным элементом операции, выполняемой при выраженном разгибательном компоненте контрактуры локтевого сустава и длительных сроках ее существования.

Рассечение сухожилия осуществляют Z-образно на расстоянии 5—6 см от верхушки локтевого отростка.

В результате этого открывается хороший обзор задней поверхности сустава и создаются условия для эффективной операции на задней локтевой ямке.

Удлиненное сухожилие сшивают в положении полного сгибания конечности в локтевом суставе (максимальное растяжение трехглавой мышцы плеча).

При вовлечении сухожилия трехглавой мышцы в параоссальный оссификат и его окостенении весь конгломерат удаляют и выполняют пластику сухожилия прочным сухожильным трансплантатом.

Последний проводят в поперечном канале, сделанном вблизи вершины локтевого отростка. На стороне мышцы трансплантат фиксируют к сс апонсвротическому растяжению в положении полного сгибания предплечья и максимального растяжения трехглавой мышцы (рис. 29.3.2).

Устранение внутрисуставных механических препятствий

Механические препятствия устраняют на открытом суставе. Операция включает в себя удаление экзостозов и внутрисуставных свободных тел, углубление венечной ямки и ямки локтевого отростка, при необходимости — резекцию венечного отростка.

Эффективность проведения данного этапа операции оценивают по степени восстановления пассивных движений в локтевом суставе при том важном условии, что они достаточно свободные.

Создание полноценной биологической среды в околосуставных тканях

Создание полноценной биологической среды в околосуставной зоне требует пересадки хорошо кровоснабжаемых тканей и может выполняться в различных вариантах в зависимости от масштабов поражения тканей. Наилучшим донорским источником, используемым для этого, является лучевой лоскут предплечья на центральной сосудистой ножке. Он обеспечивает хирургу возможность решения почти любых задач, связанных с заполнением дефектов тканей сложной конфигурации.

Лучевой лоскут может включать значительный по размерам фасциально-жировой островок (островки), фрагменты мышечной ткани различного размера с удобным для каждого конкретного случая расположением их сосудистой ножки.

Наконец, в комплекс тканей может быть включен участок кожи, устраняющий натяжение на линии кожных швов в области передней и внутренней поверхностей локтевого сустава (рис. 29.3.3).

При сочетании рубцовых изменений кожи на задней поверхности локтевого сустава с заращением задней локтевой ямки может быть осуществлена пересадка двухдолевого окололопаточного кожно-фасциально-мышечного и фасциально-жирового лоскутов. Комплекс тканей может быть сформирован в бассейне подлопаточных сосудов на конечных ветвях (горизонтальной и нисходящей) огибающей лопатку артерии.

Его фасциально-жировой (-мышечный) фрагмент может быть использован для более точной пломбировки дефектов тканей на задней поверхности сустава, и в частности, расположенных под сухожилием трехглавой мышцы плеча (рис. 29.3.4).

Использование аппарата внешней фиксации

Наложение аппарата внешней фиксации является завершающим этапом операции. Целью его являются;
— надежная фиксация конечности Б послеоперационном периоде;
— защита пересаженных тканей от внешнего сдавления;
— дозированная разработка движений в суставе в послеоперационном периоде после стихания острых воспалительных процессов.

Аппарат чаще всего состоит из четырех опор: два кольца на предплечье, одно кольцо и одно полукольцо — на плечо.

Конструкцию соединяют шарнирами на уровне локтевого сустава.

После периода полной иммобилизации (5—7 дней) начинают дозированные движения конечности в аппарате. Они заключаются в том, что вначале предплечье за несколько этапов переводят в положение разгибания и фиксируют в нем на несколько часов. Затем положение конечности меняют на сгибательное. Режим последующей смены положения конечности определяется индивидуально.

Читать еще:  Артралгия что это такое у детей

Аппарат снимают при том важном условии, что после разъединения шарниров пациент способен к полному объему пассивных (активных) движений в суставе при стабильном сохранении их объема.

Переломы локтевого отростка

Анатомия перелома локтевого отростка
Перелом локтевого отростка происходит в основном при падении на локоть с высоты собственного роста. Существуют случаи, когда данному перелому характерен вариант со смещением. Чаще всего он происходит на уровне верхушки отростка, но иногда несет за собой внесуставное повреждение. Именно к этому участку крепится сухожилие трехглавой мышцы плеча (трицепса), которое “тянет” отломанные элементы проксимально (в сторону плеча), тем самым создавая диастаз промежуток между отломками, что является серьезным препятствием для сращения перелома.

Симптомы при переломе локтевого отростка
При обращении к врачу пациент жалуется на болевой синдром и нарушение функции локтевого сустава.

При осмотре и физикальном обследовании существуют следующие признаки перелома локтевого отростка:
• Деформация и отечность локтевого сустава;
• Ограничение разгибание и сгибание предплечья (при смещении разгибание ограничено, так как трехглавая мышца тянет только отломанный фрагмент);
• Гемартроз (Кровоизлияние в сустав);
• Боль при пальпации отростка;
• При переломе локтевого отростка со смещением определяется западение кожи вместо привычного костного возвышения.

Дигностика переломов локтевого отростка со смещением и без
В случае перелома локтевого отростка без смещения или с допустимым смещением, деформации локтевого сустава не определяется. Движения ограничены только болью, то есть функция руки не страдает. Поэтому нельзя с уверенностью говорить об отсутствии перелома при нормальной функции.

Для определения перелома выполняется рентгенография локтевого сустава в двух проекциях. Этого исследования достаточно в большинстве случаев. Для более детального исследования характера перелома выполняют компьютерную томографию (КТ). С её помощью можно определить насколько разрушен отросток и определиться с тактикой лечения. Выполнять ли операцию и с использованием какой металлоконструкции. Все эти ньюансы очень важны для лучшей фиксации и наилучшего исхода лечения.

Лечение перелома локтевого отростка

Консервативная терапия

Перелом локтевого отростка без смещения обычно требует консервативного лечения. Первые 6 дней после травмы отек может нарастать и сохраняться, поэтому накладывается задняя гипсовая лонгетная повязка в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 80-90 градусов (см. рисунок ниже). Повязка должна быть от верхней трети плечевой кости, до лучезапястного сустава, при этом предплечье должно быть в положении супинации (ладонью вверх). Иммобилизация руки в косыночной повязке продолжается 3 недели с момента травмы. Иммобилизацию можно продолжить в лонгете, периодически снимая её для разработки локтевого сустава. Либо заменить гипс на ортез жесткой фиксации с регулировкой амплитуды движений.

Хирургическое лечение в нашей клинике
Перелом локтевого отростка, имеющий выраженное смещение осколков, требует обязательного оперативного вмешательства хирурга-травматолога. Иначе предплечье не будет полностью разгибаться, это серьезное нарушение функции верхней конечности. Успех операции зависит от точного сопоставления костных отломков и их фиксации в правильном анатомическом положении. А в дальнейшем успех зависит от правильной разработки локтевого сустава.

Наилучшим методом лечения внутрисуставного перелома локтевого отростка, позволяющим сохранить движения в суставе – это остеосинтез (устранение смещения и фиксация отломков металлоконструкцией). Операцию выполняют сразу после поступления пациента. Это ускорит реабилитацию и позволит сохранить полный объем движений в локтевом суставе. Локтевой сустав очень капризный в плане реабилитации. Если иммобилизация продолжается 4 недели и более, то практически во всех случаях у взрослых пациентов развивается контрактура.то есть движения ограничены на всю жизнь. Если перелом локтевого отростка произошел одним фрагментом, то возможна классическая операция, одна из самых простых и надежных методик – остеосинтез локтевого отростка по Веберу. Выполняется она при помощи двух титановых спиц и титановой проволоки.

До операции:

После операции:

В случае оскольчатого перелома со смещением и отрыве верхушки отростка локтевой кости, выполняют фиксацию осколков специальной титановой конструкцией, восстанавливая целость локтевого отростка и суставной поверхности локтевой кости.

Итак, лечение перелома локтевого отростка, заключается в следующем:
• Восстановление разрушенного участка локтевого сустава в норму;
• Фиксация положения травмированного участка, пока не произойдет сращение.

Для фиксации травмированной кости используют следующие методы:
• Ортез или гипсовая повязка (лонгет);
• Титановая пластина с винтами для фиксации (операция);
• Винты без дополнительного удерживающего элемента (операция);
-Фиксация спицами и стягивающей петлей (остеосинтез по Веберу).
В нашей клинике мы используем все три метода фиксации фрагментов локтевой кости, выбор которого зависит от характера перелома. Например, оскольчатый перелом можно зафиксировать только пластиной и винтами.После операции, пациенты на следующий день могут приступать к восстановлению функции конечности. В нашем отделении с каждым пациентом работает инструктор ЛФК. Проводят гимнастику, массаж, физиолечение. Пациенты после операции в кратчайшие сроки возвращаются к повседневной жизни.

Реабилитация после перелома локтевого отростка
Существую следующие виды реабилитации после перелома локтевого отростка:
1. Упражнения начинают выполнять в первые дни после травмы в пальцах рук, так как мышцы, отвечающие за функционирование пальцев, начинаются от области локтевого сустава (от надмыщелков).
2. Под контролем врача выполняется ранняя разработка после операции.
3. Полноценная разработка в локтевом суставе производится после снятия гипса или ортеза. Она не сложная в техническом плане, но очень требовательная в плане амплитуды и частоты повторений. Сшибание и разгибание руки в локтевом суставе. Спонация и супинация кисти (ладонью вверх и вниз).
От пациента требуется огромный труд и сила воли. Операция это только полдела.
Пренебрегая данными рекомендациями существует риск развития артроза в локтевом суставе и других достаточно серьезных осложнений.

Читать еще:  Шпора на ступне симптомы

Экстренная медицина

В области локтевого сустава сравнительно быс­тро развиваются обширные рубцовые ткани и оссификаты. Поэтому открытое вправление вывиха предплечья, как только попытка вправить его обыч­ным способом оказалась безуспешной, является наи­более оправданным.

При застарелых вывихах показана операция Кемпбелла, вправление по типу артропластики или стабилизирующая операция с резекцией суставных поверхностей (рис. 193).

193. Хирургические доступы к локтевому суставу:

1 — продольный задний по Лангенбеку,

2 — задне-латеральный по Олье,

3 — задний дугообразный по Мерфи — Лексеру

Открытое вправление. Вскрытие суста­ва достигается латеральным разрезом Олье или лучше задним дугообразным разрезом Мерфи— Лексера. В первом случае разрез несколько удли­няют кверху, чтобы полностью освободить наруж­ный мыщелок плеча, тщательно осмотреть сустав и удалить имеющиеся рубцовые ткани и костные образования. При заднем доступе снимается кост­ная пластина локтевого отростка вместе с прикреп­лением сухожилия трехглавой мышцы плеча и от­тягивается проксимально. Осторожно выделяют локтевой нерв и с помощью держалки сдвигают в сторону. Вскрывают полость сустава. Все рубцовые, соединительнотканные и костные разрастания в об­ласти сустава тщательно удаляют. Хорошо мобили­зованные вывихнутые суставные концы вправляют сравнительно легко. Отсеченную костную пластинку локтевого отростка вместе с сухожилием трехгла­вой мышцы плеча низводят и укрепляют на свое прежнее место. Накладывают швы на капсулу су­става. Локтевой нерв укладывают в образованное для него мягкотканное ложе. Послойные швы. Гип­совая иммобилизация сустава под углом 100° сро­ком на 7—10 дней с последующими мероприятиями, направленными на восстановление его функции (активные и пассивные движения, массаж мышц плеча и предплечья (исключая область сустава), ле­чебная физкультура, теплые ванны, озокерит, меха­нотерапия, грязелечение.

Операция Кемпбелла. Отличительные особенности этой операции состоят в том, что доступ к суставу осуществляют задне-наружным разрезом Олье, который начинается по средней линии выше локтевого отростка, а на его верхушке загибается к головке лучевой кости и далее идет вниз на пред­плечье. Сухожильную часть трехглавой мышцы плеча рассекают проксимально и дистально низво­дят. Капсулу сустава отсекают непосредственно у мыщелков плеча. Локтевой нерв оберегается от повреждения. Тщательно освобождается от рубцов и костных разрастаний нижний конец плечевой ко­сти и головка луча, а при необходимости и суставной конец предплечья. После вправления и контроля дви­жений рассеченное сухожилие трехглавой мышцы подшивают несколько ниже места сечения для его удлинения. Восстановительное лечение аналогично лечению после открытого вправления (рис. 194).

194. Схема операции Кемкбелла при застарелом вывихе костей предплечья: а — сухожильная часть трехглавой мышцы отсечена проксимально и отвернута дистально, б — суставные концы плеча и предплечья освобождены от рубцов, вывих вправлен, в — восстановление рассеченного сухожилия трехглавой мышцы с некоторым удлинением путем подшивания его несколько ниже от места

При застарелых вывихах с наличием поврежде­ний суставного хряща и развитием тугоподвижности показана артропластика.

Техника артропластики. Вправление вывиха по типу артро-пластики осуществляют из заднего дугообразного разреза Мерфи—Лексера и отличается он от обычного вправления необ­ходимостью резекции поврежденного хрящевого покрова и час­ти суставных концов костей, образующих локтевой сустав. Объем резекции зависит от давности вывиха и особенно от величины и характера смещения костей предплечья. Артро­пластика может достигнуть своей цели только в том случае, если после частичной резекции суставных поверхностей и вправления вывиха полностью исключена сила давления одного резецированного суставного конца на другой, что позволит избежать в последующем развития тугоподвижности в суставе. Для подавления регенеративной способности резе­цированных концов последние подвергаются одной из. обще­принятых методик механической, термической, химической или биологической обработок (рис. 195).

195. Артропластика локтевого сустава:

1 — доступ к суставу по Мерфи — Лексеру, 2 — локтевой отросток сбит, суставные концы мобилизованы и резецированы, 3 — поверхности их покрыты фасцией, 4 — локтевой отросток фиксирован на прежнем месте

Восстановление функции достигается упорным и систематическим комплексным лечением (лечеб­ная гимнастика, электролечение, физиотерапия, ме­ханотерапия) в сочетании с активной волевой уста­новкой больного, направленной на разработку дви­жений в оперированном суставе.

При застарелом изолированном вывихе головки лучевой кости нередко показана оперативная резек­ция головки. После этой операции, как правило, вос­станавливаются супинационно-пронационные дви­жения предплечья, а также увеличивается объем сгибательно-разгибательных движений в локтевом суставе.

При застарелых вывихах костей предплечья у по­жилых больных оправданы стабилизирующие опе­рации с установкой конечности в функционально выгодное положение.

Атлас травматических вывихов. М.И. Синило, 1979

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector